เพื่อปราบปรามการฉ้อโกงซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของพระราชบัญญัติการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน รัฐบาลกำลังพิจารณากฎ 72 ชั่วโมงและ Medicare มากขึ้น กฎข้อนี้อาจทำให้ผู้บริหารโรงพยาบาลปวดหัวได้เพราะเป็นเรื่องง่ายที่จะละเมิดกฎโดยไม่ได้ตั้งใจเมื่อส่งใบเรียกเก็บเงินสำหรับการชำระเงินคืน
กฎ 72 ชั่วโมงและเมดิแคร์
กฎ 72 ชั่วโมงเป็นส่วนหนึ่งของระบบ Medicare Prospective Payment System (PPS) กฎระบุว่าการวินิจฉัยผู้ป่วยนอกหรือบริการทางการแพทย์อื่น ๆ ที่ดำเนินการภายใน 72 ชั่วโมงก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจะต้องรวมอยู่ในบิลเดียว อีกวิธีหนึ่งในการใช้ถ้อยคำของกฎคือ การให้บริการผู้ป่วยนอกที่ดำเนินการภายใน 72 ชั่วโมงของการให้บริการผู้ป่วยในถือเป็นการเรียกร้องเพียงครั้งเดียวและต้องเรียกเก็บเงินร่วมกันแทนที่จะแยก
บทความที่เกี่ยวข้อง- กฎเมดิแคร์ 8 นาที
- เมดิแคร์
- การอุทธรณ์การเรียกร้อง Medicare
ตัวอย่างของบริการวินิจฉัยที่ครอบคลุมในกฎ 72 ชั่วโมง ได้แก่:
- งานแล็บ
- รังสีวิทยา
- เวชศาสตร์นิวเคลียร์
- CT สแกน
- การวางยาสลบ
- โรคหัวใจ
- บริการรักษาโรคกระดูก
- คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
- ดู
รวมบริการวินิจฉัยที่ไม่เกี่ยวข้อง
แง่มุมที่สับสนกว่าประการหนึ่งของกฎ 72 ชั่วโมงคือบริการผู้ป่วยนอกที่ไม่เกี่ยวข้องสามารถรวมเข้ากับการผ่าตัดผู้ป่วยในได้
ตัวอย่างเช่น สมมติว่าผู้ป่วยไปที่ศูนย์ผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลและทำการเอ็กซ์เรย์ที่ขาของเธอ เธอรู้สึกเจ็บที่ขาและจำเป็นต้องได้รับการประเมิน ดูเหมือนว่าจะถูกเรียกเก็บเงินด้วยตัวเอง แยกจากการเรียกร้องอื่น ๆ อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยรายเดียวกันเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลภายใน 72 ชั่วโมงสำหรับการผ่าตัดผู้ป่วยในตามกำหนดเดิม การเอ็กซ์เรย์ที่ขาจะถูกเรียกเก็บเงินพร้อมกับการผ่าตัด การผ่าตัดไม่จำเป็นต้องอยู่ที่ขาของเธอด้วยซ้ำ อาจเป็นขั้นตอนที่ไม่เกี่ยวข้องกันโดยสิ้นเชิง เช่น การผ่าตัดหัวใจ ส่วนสำคัญในสถานการณ์นี้คือ การเอ็กซเรย์เป็นบริการวินิจฉัย
ไม่รวมบริการอื่นๆ
ความแตกต่างระหว่าง 'บริการวินิจฉัย' และ 'บริการอื่นๆ' เป็นกุญแจสำคัญในการทำความเข้าใจว่ากฎ 72 ชั่วโมงและ Medicare ทำงานอย่างไร ลองดูสถานการณ์อื่นเพื่อดูความแตกต่างระหว่างทั้งสอง ผู้ป่วยรายเดียวกันกับข้างต้น หลังจากพบว่าเธอมีโรคข้ออักเสบที่ขา กลับมาในวันรุ่งขึ้นที่ศูนย์ผู้ป่วยนอกเพื่อทำกายภาพบำบัด เนื่องจากการทำกายภาพบำบัดที่ขาของเธอไม่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดหัวใจตามกำหนดการก่อนหน้านี้ การทำกายภาพบำบัดสามารถเรียกเก็บเงินแยกต่างหากจากการผ่าตัดหัวใจได้
อย่างไรก็ตาม มีข้อยกเว้นสำหรับกฎนี้ หากการทำกายภาพบำบัดเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดภายใน 72 ชั่วโมง การทำกายภาพบำบัดจะรวมกับการผ่าตัดผู้ป่วยในเนื่องจากมีความเกี่ยวข้องกัน ใช้ผู้ป่วยรายเดียวกันเป็นตัวอย่าง การรักษาจะรวมกลุ่มไว้หากเธอได้รับการผ่าตัดขาฉุกเฉินเนื่องจากทำการรักษาที่ขาที่ทำการผ่าตัด
บันทึกการรักษา
เพื่อให้แน่ใจว่าการเรียกเก็บเงินได้รับการประมวลผล (และชำระเงิน) อย่างถูกต้อง โรงพยาบาลต้องเก็บบันทึกที่เหมาะสม ทั้งนี้เพื่อให้ Medicare สามารถจำแนกผู้ป่วยแต่ละรายเป็นกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัย (DRG) บิลค่ารักษาพยาบาลแต่ละใบต้องมีข้อมูลต่อไปนี้เพื่อให้เป็นไปตามข้อกำหนด:
- การวินิจฉัย (สาเหตุหลักที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล)
- ภาวะแทรกซ้อนและโรคร่วม (การวินิจฉัยทุติยภูมิ)
- ขั้นตอนดำเนินการ
- อายุของผู้ป่วย
- เพศ
- การจัดการการปลดปล่อย (เป็นกิจวัตรหรือถูกย้ายผู้ป่วย ฯลฯ ?)
ปฏิบัติตามอยู่
อย่างที่คุณเห็น การทำ Medicare แบบ double-bill นั้นง่ายมาก หากโรงพยาบาลถูกจับได้ว่าทำเช่นนี้ สถานพยาบาลจะต้องรับโทษจำนวนมาก เพื่อช่วยให้ปฏิบัติตามกฎหมาย โรงพยาบาลบางแห่งจึงหันมาใช้เทคนิคการตรวจสอบด้วยคอมพิวเตอร์ช่วย (CAAT) เพื่อช่วยระบุใบเรียกเก็บเงินที่แยกจากกันซึ่งควรจะรวมเข้าด้วยกันจริงๆ
